Krankheitskostenversicherung
Es geht um einen Fall einer Krankheitskostenversicherung. Die Krankheitskostenversicherung ist Teil des Versicherungsrechts, der Krankenversicherung.
Bei einer Krankheitskostenversicherung ist die Versicherung selbst dann teilweise eintrittspflichtig, wenn sich herausstellt, dass die bisherigen Diagnosen und ärztlichen Behandlungen falsch waren.
Krankheitskostenversicherung und Obliegenheitsverletzung
Das Landgericht Dortmund hat in einem Fall eine Krankheitskostenversicherung betreffend weiter festgestellt, dass auch keine Leistungsfreiheit in der Krankheitskostenversicherung wegen einer vermeintlichen Obliegenheitsverletzung eintritt, weil der Versicherungsnehmer ärztliche Nachuntersuchungen verweigerte. Die Krankheitskostenversicherung muss zumindest die erforderlichen Kosten tragen, die für eine angemessene und zutreffende Behandlung angefallen sind und anfallen werden.
Krankheitskostenversicherung und Verdacht eines Medikamentenmissbrauchs/einer Medikamentenabhängigkeit
Das Landgericht Dortmund hat in dem nachstehenden Urteil die obigen Punkte zur Eintrittspflicht der Krankheitskostenversicherung im Einzelnen bei eine ärztlichen Fehlbehandlung bei einer vermeintlichen Morbus-Bechterew‐Erkrankung und beim gleichzeitigen Verdacht eines Medikamentenmissbrauchs oder einer Medikamentenabhängigkeit dargestellt und dem Versicherten durch die Verurteilung der Versicherung aus der Krankheitskostenversicherung zumindest teilweise geholfen.
Beglaubigte Abschrift
2 O 385/07
Verkündet am 04.07.2013
… Justizbeschäftigte
als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
Landgericht Dortmund
IM NAMEN DES VOLKES
Urteil
In dem Rechtsstreit
des Herrn … Lünen,
Kläger,
Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwalt Sven Reissenberger, Ostenhellweg 53, 44135 Dortmund,
g e g e n
die … Krankenversicherung …, vertr. d. d. Vorstand, dieser vertr. d. d. Vorstandsvorsitzenden …,
Beklagte,
hat die 2. Zivilkammer des Landgerichts Dortmund
auf die mündliche Verhandlung vom 4. Juli 2013
durch den Vorsitzenden Richter am Landgericht … als Einzelrichter
für R e c h t erkannt:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 6.969,81€ nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 24.10.2007 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits tragen zu 4/5 der Kläger und 1/5 die Beklagte nach einem Streitwert von bis zu 35.000,00 €.
Das Urteil ist für jede Partei gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung unter Geltung der MB/KK 94 nebst Tarifbedingungen – Tarif GSZV mit einer Selbstbeteiligung von 420,00 €. Er leidet nach seiner Behauptung seit Jahren an einem Morbus Bechterew, der nicht mehr zu heilen ist und dessen Behandlung sich auf die Linderung der Folgen beschränkt. Als solche beklagt der Kläger ein chronisches Schmerzsyndrom sowie depressive Angstzustände. Zur Bekämpfung dieser Folgen sind dem Kläger Arzneimittel verordnet worden, bei denen es sich im wesentlichen um Opiate, Schmerz- und Beruhigungsmittel sowie Psychopharmaka handelt. Die Beklagte hat die Erstattung der Arzneimittelkosten bis 2005 vorgenommen und seitdem zum Teil abgelehnt, weil sie die Verordnung der Medikamente zwar grundsätzlich für nachvollziehbar gehalten hat, die Höhe und Vielzahl der Medikamente aber einer Prüfung unterziehen wollte. Der Kläger reichte deshalb angeforderte Unterlagen seines Arztes bei der Beklagten ein. Da die Beklagte nicht (vollständig) leistete, erhob er im September/Oktober 2007 Klage. Noch vor Zustellung der Klage forderte die Beklagte den Kläger zu einer vertrauensärztlichen Untersuchung auf. Nach wiederholter Terminverschiebung ließ der Kläger auch den letzten Termin verstreichen, weil er arbeitsunfähig krankgeschrieben worden war, wovon er die Beklagte unterrichtete. Mit der Klage macht er die Kosten für Medikamente in der Zeit vom 04.03.2005 bis 03.07.2007 und vom 16.04.2007 bis 27.05.2008 geltend. Er behauptet, sein Leiden könne nur in der vorgenommenen kombinierten Schmerzbehandlung behandelt werden.
Der Kläger beantragt,
- die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger 22.198,11 €nebst 5 %-Punkte Zinsen über dem Basiszinssatz aus 3.859,17 €seit dem 09.01.2006 aus 9.455,96 €, seit dem 05.07.2007 aus 8.882,98 € und seit dem 08.01.2009 aus 8.882,98 €sowie weitere 899,04 €seit dem 23.12.2007 zu zahlen,
- es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, zu dem Krankenversicherungsvertrag Nummer … die zukünftig anfallenden Behandlungs- und Medikamentenkosten zur Behandlung der Krankheit des Klägers Morbus Bechterew zu bezahlen.
Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie rügt fehlende Fälligkeit der Forderung, da sich der Kläger notwendigen Untersuchungen verweigert habe. Insoweit macht sie auch Leistungsfreiheit wegen Obliegenheitsverletzung geltend.
Sie bestreitet die medizinische Notwendigkeit sämtlicher ärztlicher Verordnungen, die der Klageforderung zugrundeliegen, weil die Opiate in überdurchschnittlich hoher Tagesdosis und in einer unzulässigen Kombination von Transdermal applizierten Opiaten und retardierenden Morphinpräparaten verordnet wurden. Sie hegt den Verdacht eines Medikamentenmissbrauchs oder einer Medikamentenabhängigkeit. Die Feststellungsklage hält sie für unzulässig.
Das Gericht hat zur behaupteten medizinischen Notwendigkeit der Medikamentenverordnungen ein schriftliches Sachverständigengutachten eingeholt. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. … vom 12.03.2012 nebst Ergänzung vom 20.12.2012, wegen der-weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien auf den vorgetragenen Inhalt der zwischen ihnen gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die Sitzungsprotokolle Bezug genommen.
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e
Die Klage ist nur in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet.
Dem Kläger steht gegen die Beklagte aus der bestehenden Krankheitskostenversicherung ein Kostenerstattungsanspruch in Höhe von 6.969,81 € zu, weil nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme davon auszugehen ist, dass zur Behandlung der Schmerzen des Klägers und der psychischen Erkrankung die Verordnung von Medikamenten erforderlich war, für die der Kläger Kosten in Höhe von 6.969,81 € aufgewendet hat, deren bedingungsgemäße Erstattung er von der Beklagten verlangen kann.
Der Sachverständige Prof. Dr. … hat in seinem Gutachten vom 12.03.2012 ausgeführt, dass die vom Kläger vorgetragene Bechterew‑Erkrankung bei diesem mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nie vorgelegen hat und in den aktuellen MRT-Befunden nicht zu diagnostizieren war.
Der Sachverständige hat eine geringe bis mäßiggradige degenerative Skelettveränderung bei Zustand nach Bandscheibenvorfall L5/S1 links mit 20 Jahren und chronischer Schädigung der L5 Wurzel links bei Spinalkanalenge sowie eine relative Enge bei C3/4 rechts und 06/7 beidseits bei mäßigen degenerativen HWS-Veränderungen diagnostiziert.
Außerdem hat er eine chronifizierte Depression mit Angststörung festgestellt, die durchaus initial mit Zolpiden und Oxazepam behandelt werden konnte, deren Umstellung jedoch in den drei Jahren der Therapie hätte mehrfach diskutiert und geändert werden müssen. Der Sachverständige hat in Übereinstimmung mit dem neurologischen Zusatzgutachter festgestellt, dass das chronische Schmerzsyndrom nur zu einem untergeordneten Anteil durch die degenerativen Skelettveränderung bedingt ist. Hauptursache dürfte nach den Feststellungen des Sachverständigen in der Depression und der Angststörung liegen, wobei die nach Auffassung des Sachverständigen nicht fachgerechte Schmerztherapie mit deutlicher Steigerung der Dosierungen der Morphine ohne zusätzliche Gabe von NSAR und/oder trizyklischen Antidepressiva oder ähnlichen Medikamenten zu einem Abhängigkeitsproblem beim Kläger geführt hat, welches stationär behandelt werden musste. Die nach Wertung des Sachverständigen zur Behandlung der Erkrankungen des Klägers und zur Linderung deren Folgen medizinisch notwendigen Medikamentenverordnungen hat der Sachverständige auf Bitten des Gerichts in zwei Excel-Tabellen zusammengefasst und durch rote und grüne Markierungen gekennzeichnet. Einen Teil davon hat die Beklagte – wie sie unwidersprochen mit Schriftsatz vom 15.04.2013 vorgetragen hat – bereits beglichen, so dass noch eine Forderung des Klägers in Höhe des zuerkannten Betrages von 6.969,81 € besteht. Die weitergehende Forderung des Klägers unterlag der Abweisung, weil insoweit eine medizinisch notwendige Heilbehandlung nicht bewiesen ist.
Einen Selbstbehalt hat das Gericht nicht mehr berücksichtigt, weil es davon ausgeht, dass der Selbstbehalt nach dem Vortrag der Beklagten, die Kostenerstattung ohne Berücksichtigung des Selbstbehaltes vorgetragen hat, bereits nach anderweitigen Kostenerstattungen ausgeschöpft worden ist. Der Feststellungsantrag hatte keinen Erfolg, weil nach den Ausführungen des Sachverständigen keine zuverlässige Prognose für die Zukunft gestellt werden kann, ob und in welchem Umfang der Kläger der Behandlung mit Medikamenten bedarf, zumal die vom Kläger im Feststellungsantrag aufgeführte Morbus Bechterew‐Erkrankung nach dem Ausführungen des Sachverständigen gar nicht vorliegt.
Leistungsfreiheit der Beklagten wegen Obliegenheitsverletzung ist nicht eingetreten, da sich der Beklagte für das Fernbleiben von den verlangten ärztlichen Untersuchungen mit ärztlich bescheinigter Arbeitsunfähigkeit entschuldigt hat. Allerdings konnte deshalb zunächst keine Fälligkeit der Forderung des Klägers eintreten, weil die Beklagte ihre notwendigen Untersuchungen noch nicht abgeschlossen hat. Dies hat zur Folge, dass die vorgerichtlichen Anwaltskosten nicht erstattungsfähig sind.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 709 ZPO.
…
Beglaubigt …
Justizbeschäftigte
