Aus einer Krankentagegeldversicherung von der Versicherung eine Leistung zu erhalten, stellt sich häufig problematisch dar.
RA Sven Reissenberger berichtet nachstehend von einem im Juli 2014 vor dem Landgericht Dortmund entschiedenen Fall aus dem Bereich Versicherungsrecht, konkret hier Krankenversicherung -Krankentagegeldversicherung, in welchem sich die Versicherung bis zur Verurteilung weigerte, Leistungen auf der Krankentagegeldversicherung zu erbringen.
Krankentagegeldversicherung und Versicherungsfähigkeit
Kernproblematik war konkret, ob der Versicherer aus der Krankentagegeldversicherung noch zur Leistung verpflichtet ist, wenn der Versicherungsnehmer seine Tätigkeit und damit vermeintlich seine Erwerbstätigkeit als Selbständiger nicht mehr ausübt und wann das der Fall ist. Die Versicherung meinte insoweit verkürzt, sie sei nach einem zur Arbeitsunfähigkeit führenden Unfall der VN nicht mehr zu Zahlungen aus der Krankentagegeldversicherung verpflichtet, da die Voraussetzungen der Krankentagegeldversicherung bzw. die Krankentagegeldversicherung selbst wegen Wegfalls der Versicherungsfähigkeit des Versicherten weggefallen seien.
Urteilsinhalt zur Krankentagegeldversicherung
Das Landgericht Dortmund stellte insoweit fest, dass in dem Fall, wenn ein Selbstständiger seine Erwerbstätigkeit aus krankheitsbedingten oder aus wirtschaftlichen Erwägungen aufgibt, daraus jedoch noch nicht folgt, dass er deswegen aufgehört hat, selbstständig erwerbstätig zu sein mit der Folge, dass die Versicherungsfähigkeit entfallen wäre. In einem solchen Fall müsse vielmehr, wenn nicht besondere Umstände auf das Gegenteil hindeuten, davon ausgegangen werden, dass der Versicherte ohne die Erkrankung alsbald wieder auf andere Weise eine selbstständige Erwerbstätigkeit ausgeübt hätte und dass er daran nur durch seine Krankheit gehindert worden ist (vgl. BGH, Urteil vom 15.05.2002 ‐ IV ZR 100/01). Im Einzelnen zu den Voraussetzungen des Wegfalls des Versicherungsschutzes in der Krankentagegeldversicherung.
Beglaubigte Abschrift 2 O 52/12
Verkündet am 16.07.2014
… Justizbeschäftigte
als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
Landgericht Dortmund
IM NAMEN DES VOLKES
Urteil
In dem Rechtsstreit
der Frau … Dortmund,
Klägerin,
Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwalt Sven Reissenberger, Ostenhellweg 53, 44135 Dortmund,
g e g e n
die … Krankenversicherung …, vertr. d. d. Vorstand, dieser vertr. d. d. Vorstandsvorsitzenden …,
Beklagte,
hat die 2. Zivilkammer des Landgerichts Dortmund
im schriftlichen Verfahren mit Schriftsatzfrist bis zum 09.07.2014
durch die Richterin am Landgericht … als Einzelrichterin
für Recht erkannt:
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 17.875,00 € i. W.: siebzehntausendachthundertfünfundsiebzig Euro – nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 9.425,00 € seit dem 14.04.2012 und aus 8.450,00 €seit dem 18.06.2012 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Die Klägerin macht gegen die Beklagte Ansprüche aus einer Krankentagegeldversicherung geltend.
Die Klägerin schloss mit der Beklagten eine Krankentagegeldversicherung nach dem Tarif V 29/65 ab. Vereinbart ist ein Krankentagegeld von 66,00 € ab dem 29. Tag der Arbeitsunfähigkeit. Dem Vertrag liegen die MB/KT 2009 zugrunde. Gemäß § 15 Abs. 1 a) MB/KT 2009 endet das Versicherungsverhältnis der betroffenen versicherten Person bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung für die Versicherungsfähigkeit zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist. Gemäß Teil ll A) Nr. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung nach dem Tarif V sind versicherungsfähig für die Zeit ihrer Erwerbstätigkeit alle im Tätigkeitsgebiet des Versicherers wohnenden selbstständig Erwerbstätigen und Arbeitnehmer im Alter von 15 bis 65 Jahren. Wegen des weiteren Inhalts der Versicherungsbedingungen wird auf deren Ablichtung (Bl. 3 ff. d. A.) Bezug genommen. Die Klägerin ist von Beruf selbstständige Erzieherin. Sie arbeitete aufgrund eines Kooperationsvertrages mit der Stadt … selbstständig in einer Kindertagesbetreuung. Die Stadt … löste den Kooperationsvertrag mit Schreiben vom 15.06.2011 auf. Seit dem lebt die Klägerin von Ersparnissen. In der Nacht vom 16. auf den 17.08.2011 stürzte die Klägerin aus dem Fenster des ersten Obergeschosses ihres Hauses. Die Klägerin behauptet, sie sei in der Zeit vom 17.08.2011 bis zum 15.06.2012 arbeitsunfähig gewesen. Sie behauptet, ihre Bemühungen eine selbstständige Tätigkeit wieder aufzunehmen hätten lediglich keine Früchte getragen. Sie habe von einer Mitarbeiterin des Jugendamtes einen Zettel mit weiteren Kooperationspartnern erhalten.
Die Klägerin hat ursprünglich beantragt, festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr aus der bestehenden privaten Krankenversicherung/ Krankentagegeldversicherung, Vers.-Nr. …, bedingungsgemäß Versicherungsschutz zu bieten für die Folgen eines Unfallereignisses in der Nacht vom 16. auf den 17.08.2011. Mit Schriftsatz vom 15.06.2012 hat die Klägerin die Klage um den nachfolgenden Zahlungsantrag erweitert. In der mündlichen Verhandlung vom 15.03.2013 hat sie den Feststellungsantrag zurückgenommen.
Die Klägerin beantragt nunmehr,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 17.875,00 € zuzüglich Zinsen i. H. v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 9.425,00 €seit Zustellung der Klage am 14.04.2012 und aus 8.450,00 €seit Eingang des Schriftsatzes bei Gericht am 18.06.2012 zu zahlen. Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Ansicht, die Versicherungsfähigkeit der Klägerin habe bei Eintritt des Versicherungsfalls nicht mehr vorgelegen. Sie bestreitet mit Nichtwissen, dass die Klägerin sich um eine Wideraufnahme der selbstständigen Tätigkeit bemüht habe. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 01.08.2013 (Bl. 101‚102 d. A.) durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens.
Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten des Sachverständigen Dr. med. … vom 03.04.2014 Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Klage ist begründet.
Der Klägerin steht gegen die Beklagte ein Anspruch auf Zahlung von 17.875,00 € aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Krankentagegeldversicherungsvertrag zu.
Die Klägerin hat ihre Eigenschaft der Zugehörigkeit zu dem gemäß dem vereinbarten Tarif versicherbaren Personenkreis nicht aufgrund der Beendigung des Kooperationsvertrages durch die Stadt … verloren.
Zwar endet das Versicherungsverhältnis der versicherten Person bei Wegfall einer im Tarif bestimmten Voraussetzung zum Ende des Monats, in dem die Voraussetzung weggefallen ist und vorliegend damit nach den hier vereinbarten Tarifbedingungen bei selbstständigen Erwerbstätigen mit dem Ende der Erwerbstätigkeit.
Gibt ein Selbstständiger seine Erwerbstätigkeit aus krankheitsbedingten oder aus wirtschaftlichen Erwägungen auf, folgt daraus jedoch noch nicht, dass er deswegen aufgehört hat, selbstständig erwerbstätig zu sein mit der Folge, dass die Versicherungsfähigkeit entfallen wäre. In einem solchen Fall muss vielmehr, wenn nicht besondere Umstände auf das Gegenteil hindeuten, davon ausgegangen werden, dass der Versicherte ohne die Erkrankung alsbald wieder auf andere Weise eine selbstständige Erwerbstätigkeit ausgeübt hätte und dass er daran nur durch seine Krankheit gehindert worden ist (vgl. BGH, Urteil vom 15.05.2002 ‐ IV ZR 100/01).
Das Gegenteil kann nur dann angenommen werden, wenn der Versicherer konkrete Tatsachen vorträgt und gegebenenfalls beweist, aus denen sich ergibt, dass der Versicherte nicht mehr gewillt war, nach Wiederherstellung seiner Gesundheit eine selbstständige Erwerbstätigkeit auf andere Weise auszuüben, oder dass ihm dieses nicht möglich gewesen wäre (vgl. BGH, a.a.O.).
Derartige Tatsachen hat die Beklagte vorliegend nicht vorgetragen. Die Beklagte hat sich lediglich darauf berufen, dass die Klägerin vorgetragen hat, zurzeit von ihren Ersparnissen zu leben; dies spricht jedoch nicht dafür, dass die Klägerin nicht mehr gewillt war, wieder eine selbstständige Tätigkeit auf andere Weise, z. B. mit einem anderen Kooperationspartner, auszuüben. Es ist vorliegend nicht ersichtlich, dass die Klägerin auch bei einer Gesundung von einer neuen Tätigkeit Abstand genommen hätte oder ihre Bemühungen als gescheitert anzusehen sind. Dies ergibt sich insbesondere im Hinblick auf den relativ kurzen Zeitraum von zwei Monaten zwischen dem Eintritt der Erwerbslosigkeit und dem Unfallereignis nicht. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass die Klägerin in der Zeit vom 17.08.2011 bis zum 15.06.2012 zu 100 % arbeitsunfähig war.
Das Gericht folgt den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. med. …, an dessen Sachkunde keine Zweifel bestehen, und legt die von ihm getroffenen Feststellungen seiner Entscheidung zu Grunde.
Der Sachverständige hat in seinem schriftlichen Gutachten ausgeführt, dass bei der Klägerin es sich um einen Zustand nach Polytrauma mit multiplen Frakturen handele, die zu mehrfachen Operationen an der Halswirbelsäule, der Lendenwirbelsäule und am rechten Fersenbein geführt hätten. Nach den Ausführungen des Sachverständigen kann mit Sicherheit eine 100 %-ige Arbeitsunfähigkeit für den hier streitgegenständlichen Zeitraum festgestellt werden. Eine Tätigkeit der Klägerin als selbstständige Tagesmutter seien ihr ‐ so der Sachverständige – trotz Beschwerden auch stundenweise am Tag nicht zumutbar.
Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 280, 286, 288 BGB.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 709 Sätze 1 und 2 ZPO.
… Beglaubigt
… Justizbeschäftigte
