Auslandskrankenschutz, Urteil AG Krefeld

Auslandskrankenschutz:

Der Auslandskrankenschutz als Schutzbrief ist als Krankenversicherung im Rahmen einer Reiseschutzversicherung weit verbreitet und daher von nicht unerheblicher praktischer Relevanz.

Im nachstehenden und heute hier vorgestellten Fall verreiste ein über 90 Jahre alter Mann mit seiner Frau nach Dubai und schloss für diese Reise eine Reisekrankenversicherung für den Auslandskrankenschutz als Schutzbrief bei einem großen Deutschen Versicherer ab.

Der Ehemann der Klägerin erkrankte im Urlaub, musste dort umfangreich medizinisch behandelt werden und verstarb unmittelbar nach seiner Rückkehr nach Deutschland.

Die Klägerin als Alleinerbin ihres Mannes verlangt von der Beklagten die Zahlung von Behandlungskosten ihres verstorbenen Ehemanns sowie die Kosten eines verlängerten Hotelaufenthaltes.

Zugunsten des verstorbenen Ehemannes der Klägerin bestand seit dem 8. Mai 1999 ein …-Auslandskrankenschutz-Familienvertrag, der einen Versicherungsschutz für den Fall ausschloss, dass der Versicherungsnehmer vor Reiseantritt wusste oder damit rechnen musste, dass vor Reiseantritt bekannte Beschwerden, Erkrankungen oder Verletzungen während des Auslandaufenthaltes behandlungsbedüntig werden könnten.

Vom Auslandskrankenschutz sollten also nur akute Krankheiten und Verletzungen betroffen sein.

Die Versicherung, nicht sehr freundlich und moralisch bedenklich, vertrat sehr verkürzt die Auffassung, wer so alt und krank sei wie der verstorbene Ehemann, der müsse die Krankheit, an der er während des Urlaubs litt, auch schon vorher gehabt und dies auch gewusst haben, so dass sie die Erstattung wesentlicher Behandlungskosten im Rahmen der Auslandskrankenschutz-Versicherung verweigerte.

Deshalb musste diese Krankenversicherung auf Leistungen aus der Auslandskrankenschutz-Versicherung verklagt werden, so dass sie auch im Wesentlichen vom Amtsgericht Krefeld verurteilt wurde. Entscheidend war für den  Auslandskrankenschutz, dass die Krankenversicherung die Beweislast dafür trug, dass der Versicherungsnehmer von seiner Krankheit vor Reiseantritt wusste, was sie nicht beweisen konnte.

 

 

Urteil Auslandskrankenschutz:

 

Abschrift
2 C 13/14 Verkündet am 15.01.2016
…, Justizbeschäftigte
als Urkundsbeamtin der
Geschäftsstelle

Amtsgericht Krefeld
IM NAMEN DES VOLKES
Urteil

In dem Rechtsstreit
der Frau … Krefeld, Klägerin,
Prozessbevollmächtigter: Rechtsanwalt Reissenberger, Ostenhellweg 53, 44135 Dortmund,
g e g e n die …-Schutzbrief Versicherungs-AG, vertr. d. d. Vorstand, d. vertr. d. d. Vorstandsvors., Hansastraße 19, 80686 München, Beklagte, Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte … Krefeld,
hat das Amtsgericht Krefeld
auf die mündliche Verhandlung vom 09.12.2015
durch den Richter …
für Recht erkannt:

 

Der Tenor: (Auslandskrankenschutz):

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.118,21€ sowie weitere 112,75 € jeweils nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkunten über dem Basiszinssatz seit dem 24. November 2013 zu zahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits tragen die Klägerin zu 1/3 und die Beklagte zu 2/3.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Parteien können die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 Prozent des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die andere Partei vor der Zwangsvollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 Prozent des zu vollstreckenden Betrages leistet.

 

Tatbestand (Auslandskrankenschutz):

Die Klägerin verlangt von der Beklagten die Zahlung von Behandlungskosten ihres verstorbenen Ehemanns sowie die Kosten eines verlängerten Hotelaufenthaltes.

Die Parteien sind über einen … -Schutzbrief, einen …-Auslandskrankenschutzvertrag Tarif BASIS zur …  … … … … miteinander verbunden.

Zugunsten des Ehemannes der Klägerin bestand seit dem 8. Mai 1999 ein …-Auslandskrankenschutz-Familienvertrag.
In § 1 Abs. 2 lit. a …-Auslandskrankenschutz (Stand April 1999), vgl. Bi. 43 bis 49 d. GA, (im Folgenden: Versicherungsbedingungen) heißt es:

 

Die entscheidungserhebliche Klausel, Teil 1 (Auslandskrankenschutz):

„Kein Versicherungsschutz besteht, wenn Sie vor Reiseantritt wussten oder damit rechnen mussten, dass ihnen vor Reiseantritt bekannte Beschwerden, Erkrankungen oder Verletzungen während des Auslandaufenthaltes behandlungsbedüntig werden.“
§ 13 Abs. 1 S. 1 der Versicherungsbedingungen lautet:

 

Die entscheidungserhebliche Klausel, Teil 1 (Auslandskrankenschutz):

 

„Es ist eine akute Erkrankung oder eine Verletzung im Ausland eingetreten. Sie benötigen eine ambulante Behandlung.“

 

Der am 24. November 1919 geborene Ehemann der Klägerin erkrankte während einer Urlaubsreise nach Ayman in der Region Dubai. Die Urlaubsreise sollte vom 19. April 2013 bis zum 5. Mai 2013 stattfinden. Aufgrund der Erkrankung des Ehemanns traten der Ehemann und die Klägerin die Rückreise erst am 8. Mai 2013 an. Die Klägerin machte mit Schreiben vom 21. Mai 2013 die Kosten der Heilbehandlung des Ehemanns gegenüber der Beklagten geltend. Es entstanden Kosten in Höhe von 6.090,00 Dirham für ärztliche Behandlungen vom 19. April 2013, 20. April 2013, 22. April 2013, 24. April 2013 und 26. April 2013, unbekanntes Datum, 2. Mai 2013 und 7. Mai 2015. Es fielen 124,90 Dirham für Medikamente an. 6.214,90 Dirham entsprechen 1.264,11 €. Für den zusätzlichen Hotelaufenthalt entstanden Kosten in Höhe von 2.880,00 Dirham, umgerechnet 585,79 €. Insgesamt betrugen die Kosten 1.849,90€.

Der Ehemann der Kläger verstarb am 12. Juni 2013.

Die Klägerin ist Alleinerbin.

Die Beklagte zahlte am 30. Oktober 2013 145,90 € auf die Forderung. Mit Schriftsatz vom 13. November 2013 wurde die Beklagte unter Setzung einer Frist von 10 Tagen vom Datum des Schreibens gerechnet zur Zahlung von 1.704,00 € aufgefordert.

 

Die streitigen Behauptungen der Klägerin (Auslandskrankenschutz):

 

Die Klägerin behauptet, der Ehemann der Klägerin habe vor dem Urlaub keine Krämpfe gehabt. Die diesbezügliche Behandlungsbedürftigkeit sei erst am Urlaubsort entstanden. Das Grundleiden habe das Krankheitsbild nicht ausgelöst. Die Ulzeration der Beine sei ausschließlich im Urlaub entstanden. Die Klägerin ist der Ansicht, die Kürzung sei zu Unrecht erfolgt. Zwar litt der verstorbene Ehemann unter diversen altersbedingten Erkrankungen, aber es könne nicht sein, dass nur aufgrund des hohen Alters der Versicherungsschutz ausgehebelt werde.

 

Die Anträge der Parteien (Auslandskrankenschutz):

 

Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.704,00 € sowie weitere 139,83 € jeweils nebst 5 %-Punkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 24. November 2013 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.

 

Die streitigen Behauptungen der Beklagten (Auslandskrankenschutz):

Die Beklagte trägt vor, nach den Versicherungsbedingungen könne der Versicherte nur aufgrund plötzlich eintretender Erkrankung oder Verletzungen Ansprüche erheben.

Die Klägerin müsse beweisen, dass eine akute Erkrankung vorliege. Bei den im Urlaub beim Ehemann der Klägerin aufgetretenen Erkrankungen, wie Weichteilinfektion, Infektion rechter Fuß und Zehen sowie linken Zehen und blutende Wunde Fuß rechts handele es sich nicht um eine akute Erkrankung im Sinne der Versicherungsbedingungen.

Bei der am 13. Juni 2013 beim Ehemann der Klägerin festgestellten peripheren arteriellen Verschlusskrankheit handele es sich um eine chronische Gefäßkrankheit. Die Verschlechterung einer chronischen Krankheit sei nur dann unerwartet, wenn vorher über längere Zeit eine stabile Phase bestanden habe. Eine periphere arterielle Verschlusskrankheit des Stadiums IV könne nicht als Neuerkrankung aufgefasst werden, weil der Ehemann der Klägerin bereits vorher drei Stadien durchlaufen haben müsse.
Es könne aufgrund der in den Arztberichten geschilderten Beschwerden davon ausgegangen werden, dass die dort beschriebenen Weichteilinfektionen schon vor Reiseantritt bestanden hätten.

Die Beklagte bestreitet mit Nichtwissen, dass es sich bei den im Urlaub aufgetretenen Verletzungen um Anstoßverletzungen gehandelt habe. Das Gericht hat Beweis erhoben nach Maßgabe des Beweisbeschlusses vom 10. November 2014 (Bl. 96 d. GA) durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens eines medizinischen Sachverständigen, nach Maßgabe des Beschlusses vom 11. Mai 2015 (Bl. 138 d. GA) durch Einholung einer ergänzenden schriftlichen Stellungnahme des Sachverständigen und nach Maßgabe des Beschlusses vom 19. August 2015 (Bl. 160 d. GA) durch eine mündliche Erläuterung des Gutachtens. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. med. … vom 6. Februar 2015 (Bl. 110 ‐ 119 d. GA), auf die Gutachtenergänzung vom 14. Juli 2015 (Bl. 142 ‐ 148 d. GA) und auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 9. Dezember 2015 Bezug genommen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, das Protokoll sowie den sonstigen Inhalt der Akte verwiesen.

 

Entscheidungsgründe (Auslandskrankenschutz):

Die Klage ist zulässig und in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Im Übrigen ist sie unbegründet.

 

1. Die Tatbestandsvoraussetzung aus den Versicherungsbedingungen liegen vor (Auslandskrankenschutz):

Die Klägerin ist als Alleinerbin Inhaberin der Leistungsansprüche ihres Ehemannes.
Die Klägerin hat Anspruch gegen die Beklagte aus §§ 7 i. V. m. 13 der Versicherungsbedingungen auf Zahlung der ambulanten Behandlungskosten in Höhe von 1.118,21 €. Ein Anspruch auf Ersatz der zusätzlichen Hotelkosten durch die verspätete Rückreise in Höhe von 585,79 € besteht dagegen nicht. Die Kosten eines zusätzlichen Hotelaufenthaltes werden von den Versicherungsbedingungen des …-Auslandskrankenschutz (Stand April 1999) nicht erfasst, vgl. §§ 7 und 12 ff. Versicherungsbedingungen. Kosten eines zusätzlichen Hotelaufenthaltes gehören nicht zum Leistungsumfang der Auslands-Krankenversicherung. In Höhe von 145,90 € ist die ursprünglich in Höhe von 1.264,11 € entstandene Forderung bereits durch Erfüllung aufgrund Zahlung nach § 362 Abs. 1 BGB erloschen, so dass sich der im Tenor genannte Betrag ergibt. Der Anspruch auf Ersatz der ambulanten ärztlichen Versorgungsleistungen ergibt sich aus § 13 b) der Versicherungsbedingungen und der Anspruch auf Ersatz der Arzneimittel aus § 13 c) der Versicherungsbedingungen, denn es lag bei dem Ehemann der Beklagten eine akute Erkrankung vor und ein Ausschluss nach § 1 Abs. 2 a) Versicherungsbedingungen kann nicht zur Überzeugung des Gerichtes angenommen werden.

 

Das Merkmal „akute Erkrankung“ ist gegeben (Auslandskrankenschutz):

Es handelte sich bei der Erkrankung des Ehemanns der Klägerin um eine akute Erkrankung im Sinne der Versicherungsbedingungen. Der Begriff der „akuten Erkrankung” ist nach dem maßgeblichen Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers dahin auszulegen, dass durch das Vorliegen einer chronischen Grunderkrankung nicht von vornherein jede weitere Erkrankung, die eine Folge jener Grunderkrankung ist, vom Versicherungsschutz ausgenommen sein soll, sondern der Versicherungsschutz jede nachteilige Veränderung des Gesundheitszustandes, die sich von einem Tag auf den anderen einstellt, erfasst (OLG Köln, Urt. v. 18. Mai 2012 – 20 U 111/11). Das Gericht geht nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme davon aus, dass es sich bei den Beschwerden des Ehemannes der Klägerin um eine nachteilige Veränderung des Gesundheitszustandes handelt, die sich von einem Tag auf den anderen einstellt hat. Hiervon ist das Gericht nach eigener Würdigung aufgrund der Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen überzeugt. Der Sachverständige ist als Direktor einer Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie auch besonders qualifiziert, die hier in Rede stehenden Erkrankungen des Blutkreislaufsystems zu beurteilen. Er hat nachvollziehbar ausgeführt, dass es sich bei dem Beschwerdebild des Ehemannes der Klägerin um eine besonders heimtückische Erkrankung handelt und die Symptome von einem Tag auf den anderen auftreten können Der Patient könne noch am Tag zuvor bei guten Wohlbefinden sein und am nächsten Tag könne es zu einer Durchblutungsstörung kommen, so dass die Krankheit wahrnehmbar wird. Wenn sich der Patient dann im Stadium III befinde, so seien die Beschwerden so deutlich wahrnehmbar, dass jemand nicht mehr in den Urlaub fahre. Im Stadium II b mache sich die Erkrankung erst nach längeren Strecken bemerkbar. Auch könne die Krankheit vom Stadium I unmittelbar in das Stadium IV springen. Gerade im Fall des Ehemannes der Klägerin komme auch noch hinzu, dass mehrere Faktoren ineinandergriffen, die das Herz-Kreislaufsystem belasteten. So litt der Kläger unter einer Herzinsuffizienz und einer Durchblutungsstörung durch Arterienverkalkung. Angesichts dieser Belastung des Kreislaufsystems genüge schon Stress, wie er bei einer Urlaubsreise entstehe. Die Erkrankung des Ehemannes der Klägerin war offensichtlich bis zu dem Urlaub subklinisch und wurde nicht diagnostiziert. Anhand dieser Ausführungen ist das Gericht überzeugt, dass die Beschwerden des Ehemannes von einem Tag auf den anderen eintraten. Die Beschwerden während des Urlaubes waren zu stark, als das nach der allgemeinen Lebenserfahrung anzunehmen wäre, dass der Ehemann der Klägerin mit ihnen in den Urlaub gefahrene wären. Es ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme davon auszugehen, dass die Krankheit lange nicht wahrnehmbar sein kann, dann aber sehr deutlich bemerkbar wird, wie der Sachverständige es auch schilderte.

 

2.  Das Wissen um die Erkrankung (Auslandskrankenschutz):

Es kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Ehemann der Kläger wusste oder wissen musste, dass ihm vor Reiseantritt bekannte Beschwerden, Erkrankungen oder Verletzungen während des Auslandaufenthaltes behandlungsbedürftig werden würden. Der Versicherte muss mit Ereignissen nicht rechnen, wenn sie von einem nicht mit medizinischen Spezialkenntnissen ausgewiesenen, durchschnittlichen Versicherungsnehmer im Zeitpunkt des Reiseantritts weder vorgesehen noch tatsächlich einkalkuliert werden konnten. Dabei dürfen ihm keine Tatsachen bekannt gewesen sein, die für eine erhebliche Wahrscheinlichkeit des Eintritts sprechen (vgl. Staudinger in: Staudinger (2016) BGB § 651i, Rn. 78). Das Gericht geht nach den auch in dieser Hinsicht überzeugenden Darlegungen des Sachverständigen aus, dass der Ehemann der Klägerin in diesem Sinne nicht mit den Beschwerden rechnen musste. Der Sachverständige führte in der mündlichen Verhandlung vom 9. Dezember 2015 aus, es handele sich um eine Erkrankung, die häufig auch nicht richtig erkannt werde. Dabei stützte sich er sich auch auf die Studie getABl, die gezeigt hat, dass ab einem gewissen Alter jeder fünfte hausärztlich versorgte Patient eine beginnende oder fortschreitende pAVK hat. Von einem Patienten könne insofern nicht mehr erwartet werden als von einem Mediziner. Insbesondere kann aus den Symptomen des Ehemanns der Klägerin auch nicht darauf geschlossen werden, dass der Patient bereits vor Reiseantritt mit den sich am vierten Tag des Urlaubs zeigenden Beschwerden rechnen musste. Der Sachverständige hat nachvollziehbar die Unberechenbarkeit dargelegt und dass der Patient plötzlich in ein mit ernsthaften Beschwerden verbundenes Stadium eintreten könne. Es bestehen mithin keine Anzeichen dafür, dass der Ehemann der Klägerin damit rechnen musste, dass er nach dem Reiseantritt die vorgetragenen behandlungsbedürftigen Symptome entwickelt. Das Gericht ist daher davon überzeugt, dass der Ehemann der Klägerin nicht damit rechnen musste, dass er nach Reiseantritt behandlungsbedürftig erkrankt.
Soweit die Beklagte gegenbeweislich die Beiziehung der Behandlungsunterlagen des den Ehemann der Klägerin behandelnden Mediziners Dr. Urban beantragt hat, handelt es sich um einen unzulässigen Ausforschungsbeweis. Es bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass in den Unterlagen Symptome geschildert sind, die für eine wahrnehmbare pAVK sprechen. Die Beweiserhebung dient erst dazu, die erheblichen Tatsachen zu beschaffen. Weiterhin führte Dr. Urban selbst aus, dass eine Symptomatik, die auf eine pAVK hindeuten könnte, vom Patienten nicht geschildert wurde (vgl. Bl. 90 d. GA). Das Gericht geht daher mit dem Gutachter auch aufgrund des sich in den weiteren Behandlungsunterlagen nachvollziehbaren Krankheitsverlaufs davon aus, dass eine Beiziehung der Behandlungsunterlagen nicht erforderlich ist. Zudem liegt auch kein Antrag in der Form des § 424 ZPO vor und ein Anspruch der Beklagten auf Verlegung nach § 424 Nr. 5 ZPO ist nicht dargetan und auch sonst nicht ersichtlich.

Die Nebenforderungen (Auslandskrankenschutz):

Der Anspruch auf Zinsen ergibt sich aus §§ 288 Abs. 1, 286 BGB. Die Klägerin forderte die Beklagte zur Zahlung zum 23. November 2013 auf. Danach befand sich die Beklagte im Verzug. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Ersatz der vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 112,75 € (0,65 Gebühr auf Streitwert bis 1.500,00 € =74,75 €+ 20,00 € Pauschale + 18,00 € Umsatzsteuer). Insoweit war die Beauftragung des Rechtsanwaltes erforderlich, denn die Forderung ist nur auf einen Streitwert von bis 1.500,00 € begründet. Die Klägerin macht nur den nichtanrechenbaren Teil der vorgerichtlichen Rechtsverfolgungskosten, mithin die Hälfte der vorgerichtlich entstandenen Gebühren geltend. Die Kostenentscheidung folgt aus § 92 Abs. 1 ZPO.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergeht nach §§ 708 Abs. 11, 711 ZPO.

Der Streitwert wird auf 1.704,00 € festgesetzt.